……………………………., dnia …………..………	                                                                                             
          (miejscowość, data)                                  

WÓJT GMINY ŚWIERZNO                                                                                                            

W N I O S E K
w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/ przedszkola/ ośrodka
w roku szkolnym 2022/2023

Zwracam się z prośbą o :
a) zapewnienie mojemu dziecku bezpłatnego dowozu do szkoły/przedszkola/ośrodka wraz z opiekunem* ,
b) zwrot kosztów przejazdu dziecka/ucznia niepełnosprawnego i jego opiekuna do szkoły/ przedszkola/ośrodka na zasadach określonych  w umowie*
w okresie od ………………….…….do …………………………………………………………..

DANE NIEZBĘDNE DO ROZPATRZENIA WNIOSKU:
I. Wnioskodawca : 
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna prawnego ………………………………………………………… 
adres zamieszkania : ………………………………………………………………………………….... 
tel. kontaktowy  : …………………………………………………………………………………….....
II. Dziecko-Uczeń :
1. Nazwisko i imię:  ………………………………………………………………………….………….
2. Data urodzenia : …………………………………………………………………………………..….
3. Adres zamieszkania (ulica, nr domu / mieszkania, kod, miejscowość):
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Szkoła/przedszkole/ośrodek, w którym uczeń będzie realizował w roku szkolnym 2022/2023 obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego/szkolny/nauki : 

………………………………………………………………………………………………………......
(nazwa i adres)

…………………………………………………………………………………………………………...

5. Dodatkowe informacje o dziecku w sytuacji wnioskowania o organizację dowozu i opieki przez gminę Świerzno(podanie tej informacji nie jest obowiązkowe): 
(informacje dotyczące niepełnosprawności ruchowej dziecka – czy porusza się samodzielnie, czy na wózku; dodatkowe informacje o potrzebach i zachowaniu dziecka niezbędne podczas korzystaniu z dowozu zbiorowego)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

					                  ……………………………………….
								podpis Wnioskodawcy

III. Dokumenty dołączone do wniosku :
1)  oświadczenie o posiadaniu aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej 
o potrzebie kształcenia specjalnego ucznia,
2) oświadczenie o posiadaniu aktualnego orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno- wychowawczych,
3) w przypadku ucznia, który będzie kontynuował w roku szkolnym 2022/2023 korzystanie z dowozu zbiorowego, a kopia aktualnego orzeczenia została wcześniej złożona, należy wpisać :
-  numer orzeczenia …………………………………… -  datę wydania ……………………………
-  nazwę poradni psychologiczno-pedagogicznej …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

4) W przypadku wnioskowania o zapewnienie bezpłatnego dowozu wraz z opieką przez gminę Świerzno - zaświadczenie wydane przez szkołę/przedszkole/ośrodek, o realizacji przez dziecko/ucznia rocznego przygotowania przedszkolnego/obowiązku szkolnego lub obowiązku  nauki 

5) Inne dokumenty, jeżeli zostały złożone (wymienić jakie) : 

…………………………………………………………………………………………………………

W przypadku rezygnacji z korzystania z dowozu zorganizowanego przez Gminę, zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia w Urzędzie Gminy Świerzno, ul. Długa 8, pisemnego powiadomienia  
o rezygnacji.

……………………………………………
                                                                podpis Wnioskodawcy